Terapi av aortaaneurysm

Översikt - Konservativ

En konservativ terapi av aortaaneurysm inkluderar vänta med regelbundna ultraljudskontroller. Terapin är främst indicerad för små aneurysmer och sådana av typ III. Aortaaneurysmen får inte öka i storlek mer än 0,4 cm per år. Dessutom måste de åtföljande eller orsakssjukdomarna behandlas. Det är viktigt att se till att blodtrycket justeras. Blodtrycket hos aneurysmepatienter bör vara högst 120: 80 mmHg.

Översikt - interventioner

Radiologisk behandling kan indikeras hos yngre patienter med små aneurysmer eller trauma för den fallande aorta. I detta fall öppnas ett lyftkärl parallellt med avbildningen, ett plastbelagt rör (stent) införs i kärlsystemet med hjälp av en kateter och föras till aneurysmstället.
En fördel med denna terapi är att undvika en dyr operation, en nackdel är den minskade tätningen av aneurysmstället. Kirurgisk terapi är nödvändig om aneurysmen är symtomatisk eller slits (akut operation).
Icke-symptomatiska aneurysmer kan också kräva operation under vissa omständigheter (se nedan).

Drift av en aortaaneurysm

Först av allt öppnas bröstkorgen under operationen och kärlen visas. Det är nödvändigt att separera det drabbade kärlet från resten av blodomloppet under operationen så att operationen kan utföras utan blödning (fastspänning av aorta).
Här används den så kallade hjärt-lungmaskinen som avleder blodet som normalt rinner genom huvudartären. När det gäller påsformade aneurysmer, avlägsnas buken och resten sys.
När det gäller korta aneurysmer, efter att utbuktningen har tagits bort, sammanförs de frigjorda ändarna av huvudartären igen och sutureras.
Aneurysmer av dissekan typ I och II levereras med en plastprotes. För detta ändamål förbehandlas protesen i det så kallade blodbadet strax före operationen. Detta får blodet att flyta runt och försegla plasten. Under operationen föres sedan den så kallade stenten till den plats där aneurismen är belägen.
För att göra detta måste den öppnas, stenten sättas in och sedan aneurysmen sutureras över den.

Läs mer om ämnet Aortaprotes.

När behöver du en operation?

En indikation för operation är när det finns en ökad risk för bristning, dvs rivning av aortaaneurysmen. Risken för att dö av ett spontant brott måste vara större än risken för en operation. I princip anses en aneurysmdiameter på mer än 5 cm vara gränsen för en relevant risk.
Ju fler riskfaktorer det är, desto mer troligt är det lämpligt med en operation. Andra faktorer är:

• Utvidgningen av aneurysmen med mer än 1 cm per år
• oregelbundna utbuktningar på väggen
• återstående blodflöde i fel lumen
• högt blodtryck
• kronisk lungsjukdom (KOL)
• Inflammation av aorta
• Nikotinförbrukning
• familjär ansamling.

Icke-symptomatiska aneurysmer är också en indikation för operation, om

• patienterna är yngre än 70 år och har inga riskfaktorer för operation.
• det är en äldre patient med en aneurysmstorlek större än 5-6 cm.
• när patienter med Marfan syndrom har en aneurysm större än 4 cm i diameter.

Det slutliga beslutet om operationen bör fattas av en erfaren vaskulär kirurg med tanke på alla riskfaktorer och andra sjukdomar hos patienten.

Vilka är de olika kirurgiska metoderna?

I grund och botten kan man skilja mellan ett öppet kirurgiskt ingrepp och en så kallad endovaskulär aneurysm eliminering (EVAR för kort). Som regel föredras minimalt invasiv EVAR eftersom det är mindre stressande för patienten än en stor, öppen procedur. På lång sikt balanserar dock fördelarna och nackdelarna med båda metoderna varandra.

I EVAR används en kateterprocedur, liknande implantationen av en stent efter en hjärtattack, för att införa en protes genom den inguinala artären (skStenttransplantat) avancerade till aneurysmen för att överbrygga det efter att stenttransplantatet har använts. För detta måste emellertid vissa villkor existera, till exempel vissa avstånd till kärlen som förgrenar sig från aorta, låg förkalkning av artärerna eller god njurfunktion. För att kontrollera stenttransplantat måste CT-kontroller utföras med jämna mellanrum, vilket dock ofta är ett uteslutningskriterium för unga patienter.

Den öppna proceduren kan väljas för mer komplicerade aneurysmer eller unga patienter. Bukhålan öppnas antingen med ett abdominal snitt (median laparatomi) eller flanke snitt (retroperitoneal åtkomst), organen förs försiktigt åt sidan och aorta utsätts så att friska vaskulära väggar kan ses igen uppe och botten. Sedan spänns aorta av och aneurysmen ersätts med en vaskulär protes. Om det finns en aneurysm i aorta nära hjärtat i bröstet, måste en hjärta-lungmaskin användas.

Operationens varaktighet

Operationens varaktighet beror till stor del på det valda förfarandet. Den minimalt invasiva EVAR tar vanligtvis mindre tid än den öppna kirurgiska proceduren, eftersom åtkomstvägen via ljumsken till aorta är mer direkt och snabbare. EVAR tar i genomsnitt en och en halv till två timmar och öppen operation tar minst tre eller längre, beroende på komplikationen.

Risker för operationen

Först och främst görs en åtskillnad mellan risker som är direkt relaterade till verksamheten och risker som kan uppstå år senare.

De direkta perioperativa riskerna är betydligt större med det öppna förfarandet än med EVAR. Allmänna risker, som med alla förfaranden, är

• Blödning,
• Skador på nerver,
• Ärr och
• Infektioner.

Vid öppen operation är risken för blodförlust eller minskad blodtillförsel till bukorganen mer relevant än med EVAR. På samma sätt finns det en högre sannolikhet för att skada nervplexen som omger aorta, vilket kan leda till störningar i utlösningen.
Med EVAR finns det däremot en högre risk att protesen lossnar över tid och glider inom aorta (så kallad dislokation). Dessutom kan så kallade endoleaks uppstå oftare än vid öppen kirurgi, där aneurismen tillförs blod igen trots stenttransplantatet.
Med båda förfarandena kan nya aneurysmer utvecklas på lång sikt, företrädesvis vid kanterna av den infogade protesen, såväl som sömnadssvårigheter med livshotande blödning i buken.

Risken för att dö i en öppen operation är i genomsnitt 5-7%, i ett specialiserat centrum och färre riskfaktorer är det lägre. Risken för att dö direkt med EVAR är något lägre, men på lång sikt kommer dödlighetsnivån att jämnas ut på grund av den ökade komplikationsgraden med EVAR jämfört med öppen operation. Efter fem år lever cirka 60-75% av patienterna fortfarande.

Vilka läkemedel används?

Den viktigaste läkemedelsbehandlingen för aortaaneurysm är regleringen av blodtrycket. Eftersom högt blodtryck (hypertoni) befrämjar brott i aneurismen måste blodtrycket strikt inställas till värden under 120-140 mmHg systoliskt till 90 mmHg diastoliskt. Regelbundna blodtrycksmediciner, så kallade antihypertensiva läkemedel, används också. De administreras enligt ett visst nivåschema och bygger på varandra beroende på svårighetsgraden och okontrollerbarheten hos hypertoni. ACE-hämmare, såsom t.ex. Ramipril eller AT1-antagonister, t.ex. Candesartan. Betablockerare (t.ex. metoprolol) ges ofta i kombination. Läkemedelssänkande läkemedel i blodet, såsom statiner, har också en positiv effekt, eftersom de stoppar utvecklingen av förändringarna i kärlväggen.

Läs mer om antihypertensiva läkemedel.

Vilken medicinering bör inte ges?

Eftersom betablockerare ofta används för terapi, är kalciumantagonister som Verapamil eller diltiazem. Detta beror på de farmakologiska egenskaperna hos båda läkemedlen.
Användningen av blodförtunnande mediciner måste avgöras i förväg från fall till fall. De är dock obligatoriska efter att transplantatet har installerats. I allmänhet har emellertid nikotin en signifikant negativ effekt på förloppet av en aortaaneurysm och avhållsamhet från tobak och varje form av nikotin rekommenderas starkt för aortaaneurysm.

Profylax av en aortaaneurysm

Förutom en optimal blodtrycksinställning (max: 120: 80 mmHg) kan du inte påverka bildningen av en aortaaneurysm själv. Det är viktigt att skjuta upp arterioskleros så länge som möjligt genom att anta en lämplig livsstil, känna igen en aneurysm så tidigt som möjligt med profylaktisk ultraljudundersökningar och för att övervaka dess framsteg (särskilt om det finns en genetisk predisposition).

De får reda på det, hur du sänker ditt blodtryck.