Aortadissektion

definition

Termen aortadissektion (syn. Aneurysm dissecans aortae) betecknar en delning (Dissektion) vägglagren i huvudartären (aorta). Som regel rivs plötsligt det innersta lagret av väggen (Tunica intima) och som ett resultat blödning mellan vägglagren (aorta, som alla arter, består av de tre väggskikten Tunica intima, Tunica media och Tunica adventitia byggd från insidan och ut).

Genom sprickan i Tunica intima Blod flyr ut från huvudartärens lumen genom det höga trycket i kärlet mellan vägglagren, där det skapar ett nytt utrymme (falskt lumen) mellan intima och adventitia. Beroende på hur högt blodtrycket är i huvudartären och hur resistent det är Media dissektionen får endast sträcka sig några millimeter eller aortaens hela längd. I de flesta fall är det så thorax aorta (ligger i bröstet), oftast direkt ovanför aortaventilen i den stigande delen av aorta (stigande aorta).

I kliniken är aortadissektion uppdelad i typerna A och B, som kommer att diskuteras nedan. Dessutom görs en åtskillnad mellan akut och kronisk dissektion. En kronisk dissektion finns när symptomen har funnits i mer än två veckor efter den akuta händelsen; i vissa fall inträffar en kronisk dissektion som varar i flera år. Följande artikel fokuserar på akut dissektion.

differentiering

Aortadissektion typ A

Enligt Stanford finns det en förenklad och kliniskt tillämpad klassificering av aortadissektion som endast skiljer mellan A och B. I aortadissektion av Stanford typ A är den intima rivan i området för Stigande aorta (den stigande delen av aorta, som uppstår direkt från vänster kammare och som är ansluten upptill av aortabågen). En akut dissektion av typ A är alltid en omedelbar indikation för akutoperation för att förhindra brott. En brist (rivning) av aorta i Ascendens del skulle leda till blödning i perikardiet och omedelbar hjärtsvikt eller tamponad i perikardiet, vilket också skulle leda till snabb död. Standarden för kirurgisk terapi här är att ersätta aorta (vanligtvis stigande) med en vaskulär protes av Goretex. Om den del av aorta som ligger nära ventilen påverkas, används vanligtvis en protes med en integrerad protes av aortaventilen; kroppens egen aortaventil kan sällan rekonstrueras. En kronisk typ A-dissektion (symptomatisk i mer än två veckor) måste också vanligtvis behandlas kirurgiskt, men ingreppet behöver inte vara en nödsituation.

Läs mer om ämnet: Aortadissektion typ A

Aortadissektion typ B

Alla dissektioner av Fallande aorta (fallande del av huvudartären bakom aortabågen) räknade, eller allt under utloppet till Vänster subklavisk artär. Vid typ B-dissektion är risken för brott mycket lägre än vid dissektion av typ A. Eftersom dödligheten med okomplicerade typ B-dissektioner efter kirurgisk behandling är nästan 25% högre än med rent läkemedelsbehandling med cirka 10%, begränsar man sig vanligtvis till konservativ terapi. Undantag från detta är livshotande tillstånd som en överhängande eller redan avslutad bristning. Mindre dramatiska komplikationer kan ofta korrigeras interventivt, med användning av katetrar med stentar införda genom huden i kärlsystemet.

Läs mer om ämnet: Aortabrott

Orsaker till aortadissektion

Som viktigaste riskfaktorn en aortadissektion är arterioskleros att ringa en Förkalkning av det inre kärlskiktet i artärerna (främjas av ökad ålder, rökning, diabetes, höga blodlipidnivåer, etc.). En svaghet i tunikamedia (sk Mediedegeneration) predisponerar för dissektion. Detta leder vanligtvis till en utvidgning i området för den stigande aorta, oftast orsakad av högt blodtryck. Mindre ofta kan medfödda bindvävssjukdomar som den Marfans syndrom eller Ehlers-Danlos syndrom orsaka en svaghet i medielaget. En är sällsynta Coarctation av aorta (en medfödd täthet i området av aortavalv) eller inflammatoriska sjukdomar i aorta (sk. vaskulit) Orsak i en aortadissektion. Medicinska ingrepp såsom hjärtkateterisering kan också uppmuntra aortadissektion. Yttre kraft är ganska ovanligt för utveckling av en aorta-dissektion, det leder snarare till blåmärken eller med kraftig kraft rivas huvudartären av.

Diagnos av aortadissektion

För en patient med typiska symtom, det vill säga Plötslig rygg, bröst eller buksmärta misstanken bekräftas om högt blodtryck, ett Puls- eller blodtryckskillnad mellan höger och vänster sida av kroppen eller en så kallad. diastoliskt hjärtrumma (detta kan höras av läkaren med stetoskopet). Om det finns misstankar om en dissektion måste detta bekräftas eller uteslutas omedelbart med lämplig avbildning. De Datortomografi är mycket lämplig för detta, eftersom det finns på många sjukhus och, till skillnad från magnetisk resonansavbildning eller angiografi, tar det bara några minuter. Om ingen CT är tillgänglig, kan en aorta-dissektion också lätt identifieras med ekokardiografi (hjärtas ultraljud). Akutläkaren kan också utföra denna undersökning om han har en ultraljudsanordning med sig i ambulansen och därmed kan spara viktiga minuter.

Skillnad från hjärtinfarkt med hjälp av en EKG

På grund av de typiska symtomen som plötsligt uppträder med våldsam bröstsmärta, är en aortadissektion ibland klinisk svårt att skilja från en hjärtattack. En EKG kan skrivas här, där en hjärtattack kan visas. EN Aortadissektion å andra sidan ger inte några typiska förändringar i EKG, som bara visar den elektriska ledningen i hjärtat och kan ofta vara normal även med en akut livshotande dissektion.

röntgen

Konventionella röntgenstrålar spelar en underordnad roll vid diagnosen hjärt-kärlsjukdomar. Medan en röntgenstråle i bröstet kan visa bevis på en akut dissektion, är detta inte alltid fallet. När det gäller typiska dissektionspatienter med svår smärta och ett instabilt kliniskt tillstånd finns det vanligtvis ingen tid på röntgen, utan istället utförs en CT- eller ekokardiografi omedelbart i ett potentiellt livshotande tillstånd, med vilket misstanken kan bekräftas eller uteslutas med säkerhet.

Läs mer om ämnet: Röntgen av bröstet (röntgen av bröstet)

D dimerer

D-dimeren är en klyvningsprodukt av fibrin, som erhålls under koagulationsprocessen. Laboratorievärdet bestäms vanligtvis för att utesluta en trombos. Forskning har visat att a Normalt D-Dimer-värde utesluter en aortadissektion med en sannolikhet som gränsar till 100%. Å andra sidan är ett ökat D-dimervärde inte särskilt meningsfullt för närvaron av en aorta-dissektion, eftersom värdet kan öka med olika sjukdomar och tidsfönstret mellan symtomens uppträdande och blodprovet spelar också en roll.Imaging (CT, angiografi, ekokardiografi, MRI) utförs för närvarande alltid om en livshotande aortadissektion misstänks, eftersom D-dimeren endast är av vägledande betydelse som laboratorievärde.

Symtom på aorta dissektion

Den så kallade Leitsypmtom, vilket mer än 9 av 10 patienter beskriver med en akut dissektion, är en akut början, mycket svår smärta i bröstet eller buken eller i ryggen. Smärtan beskrivs av de som drabbats som mycket intensiv och knivstickande eller rivande, ibland förlorar patienterna medvetandet på grund av smärtintensiteten ensam. Med dissektion av typ A känns smärtan mer i bröstområdet, med dissektion av typ B mer mellan axelbladen och i buken och ryggen. Om en vandrande smärta uppstår talar detta för en spridande dissektion.

I sällsynta fall är dissektionen helt smärtfri, så att den märks som en del av ett tillfälligt fynd. Beroende på nivån på vilken dissektionen är belägen och vilka utgående blodkärl påverkas, kan komplikationer uppstå i en mängd olika organsystem. Om hjärtat är involverat kan det leda till andnöd och chock symptom. Om artärerna som tillför hjärnan påverkas kan stroke-liknande symtom uppstå. Vid otillräckligt blodflöde till tarmen eller njurarna uppstår allvarlig smärta i buken eller flanken. Om blodtillförseln till armar och ben minskas uppstår smärta i extremiteterna. Ett underutbud av ryggmärgen med paraplegi är också möjligt.

Läs mer om detta ämne på: Symtom på aorta dissektion

Behandling av aortadissektion i enlighet med riktlinjer

EN medicinsk riktlinje ger en rekommendation för terapi och diagnos av vissa kliniska bilder. Till skillnad från riktlinjen är den inte bindande, utan måste alltid anpassas individuellt till patienten. Ett klassificeringssystem skiljer mellan olika kvalitetsnivåer, där en S3-riktlinje är viktigare än en S1- eller S2-riktlinje.

Finns för närvarande flera rekommendationer för hantering av patienter med aortadissektion (t.ex. från det tyska föreningen för kärlkirurgi eller European Society for Cardiology). Det finns för närvarande inga allmänt erkända S3-riktlinjer, så I slutändan fattas beslutet alltid av den behandlande läkaren lögner. Emellertid hanteras allmänna standarder för diagnostik (t.ex. avbildningsförfaranden såsom CT, ekokardiografi eller MRT och angiografi) och terapi (operativ kontra interventions- kontra medicinsk behandling) på alla sjukhus i Tyskland (se Behandling / Terapi).

Terapi av aortadissektion

Vid behandling av aortadissektion är det viktigt att skilja mellan akut och kronisk, liksom mellan dissektion av typ A och typ B. En akut dissektion av typ A är alltid en omedelbar indikation för akut operation, eftersom risken för ett dödligt brott ökar med tiden. En kronisk dissektion av typ A måste vanligtvis korrigeras kirurgiskt, men risken för bristning är mycket lägre, varför operationen inte behöver utföras i nödsituation. Vid dissektion av typ B är risken för brott mycket lägre än med typ A, så att om kursen är okomplicerad, behandlas den konservativt (medicinering). Analyser har visat att 30-dagarsdödligheten med kirurgisk behandling av en typ B-dissektion är cirka 30%, medan 30-dagarsdödligheten med rent medicinsk behandling endast är 10%. Vid komplikationer såsom otillräckligt blodflöde i olika organsystem (se symtom), endovaskulär / ingripande användning av katetrar, t.ex. bearbetas med stentar. En dissektion av typ B utförs endast i utvalda fall, inklusive en förestående eller redan befintlig bristning, ökande utvidgning av aortadiametern, hos patienter med Marfans syndrom eller i fallet med retrograd expansion till den stigande aorta.

kirurgi

En akut typ A-dissektion kräver omedelbar akutoperation för att förhindra ett dödligt brott. Patienten måste transporteras till ett specialiserat centrum för detta, eftersom detta är en viktig procedur. Som standard ersätts den stigande aorta med en vaskulär protes gjord av Goretex under operationen. Om dissektionen påverkar aorta i omedelbar närhet av aortaventilen, används vanligtvis en vaskulär protes med en integrerad aortaventilersättning. I sällsynta fall kan patientens egen aortaventil bevaras och rekonstrueras. Beroende på patientens tillstånd och tidigare sjukdomar är dödligheten inom de första 30 dagarna efter operationen mellan 15 och 30%. Vid dissektion av typ B indikeras kirurgi endast i vissa fall (se terapi). Beroende på längden / omfattningen av dissektionen, i vilka vitala arteriella grenar kan blockeras, är operationens dödlighet mellan 25 och 60%. När det gäller operationen av den kroniska dissektionen av typ B, å andra sidan, är dödligheten mindre än 10%.

Du kanske också är intresserad av: Aortaprotes

När behöver du en operation?

Med typ A indikeras alltid en operation. Utan operation kan sjukdomen leda till döden inom några dagar. För aortadissektion av typ B indikeras kirurgi endast om det finns komplikationer. Dessa består av redan befintlig blödning eller hindring av vitala artärer på grund av trycket från det delade kärlet.

Komplikationer av operationen

Operationen av en aortadissektion är ett riktigt allvarligt förfarande, vilket kan ge många komplikationer. Eftersom vissa viktiga vaskulära grenar måste ersättas med vaskulära proteser under operationen, är dödligheten under de första 30 dagarna mycket hög. Detta är en genomsnitt av statistiken för att göra olika procedurer jämförbara. Komplikationer inkluderar blödning, vilket kan orsaka tryck för att begränsa viktiga angränsande strukturer. I princip måste det sägas att den kliniska bilden av en aortadissektion kan vara särskilt allvarlig och livshotande, så att en patient ofta bara kan dra nytta av operationen i jämförelse.

Du kanske också är intresserad av det här ämnet: Aortabrott - det är så farligt det är

Operationens varaktighet

Olika procedurer krävs beroende på placering och omfattning av aortadissektionen. Från en stentinsats (en stent) till en fullständig ersättning av det vaskulära segmentet kan de olika procedurerna ta olika längder. I vissa fall krävs en anslutning till hjärt-lungmaskinen, vilket kräver noggrann förberedelse och uppföljning. Således kan operationens varaktighet vara flera timmar.

Hur fungerar operationen?

Beroende på det kirurgiska ingreppet sätts en stent antingen in via ett stort blodkärl på låret, där tråd (kateter) skjuts in i blodkärlet till den avgörande punkten, eller i en så kallad öppen procedur för att öppna bröstet, med noggrann beredning av de relevanta strukturerna . Med denna öppna procedur är hjärt-lungmaskinen också nödvändig, som stänger av det drabbade området i kärlet från blodcirkulationen och lämnar kirurgen frihet att redigera och ersätta kärlsektionen.

Livslängd med aorta dissektion

Livslängd med aortadissektion beror till stor del på om det är typ A eller B., med typ B som generellt sett har en bättre vy. Dessutom beror livslängden naturligtvis på Tidigare sjukdomar hos patienten och dess kliniska tillstånd vid tidpunkten för den akuta händelsen. Bredvid den har en brott dissektion (typ A eller B) utan omedelbar akut medicinsk behandling har en mycket dålig prognos från några minuter till högst timmar eller dagar. Utan operation ökar dödlighetsgraden från en dissektion av typ A med cirka 1% per timme. Å andra sidan, om dessa patienter har överlevt operationen och de kritiska dagarna och veckorna därefter, har de fortfarande en relativt åldersanpassad livslängd så länge som inga sena komplikationer uppstår. På Typ B-dissektioner livslängden är ganska bra bortsett från brustna dissektioner. Cirka 80-90% överlever det första året med konservativ behandling och komplikationer kan ofta lösas med interventionella metoder (katetrar och stentar). Om kursen är okomplicerad reduceras livslängden vanligtvis inte drastiskt.

prognos

På grund av nya kirurgiska tekniker och framsteg inom akutmedicin har prognosen för aorta-dissektion förbättrats dramatiskt. Men det kvarstår akut aortadissektion en farlig klinisk bild med en relativt hög Dödlighet (Dödlighet). Handla om 20% av patienterna med den akuta kliniska bilden når inte längre sjukhuset levande. Ytterligare 20 till 25% dör på kliniken innan diagnosen ställs. Utan behandling ökar dödsfrekvensen med en procent per timme. Tidig upptäckt av nödsituationen är avgörande för prognosen, så att en operation kan initieras innan det räcker tillräckligt med hjärnan, tarmen eller extremiteterna eller allvarliga hjärtkomplikationer. Det är också avgörande om dissektionen redan har brutit, vilket drastiskt förvärrar prognosen. Medan tidigare bara 1 till 2 av 10 patienter med dissektion av typ A överlevde den första veckan och knappt någon överlevde det första året, överlever idag 90% av patienterna en operation och 80% följande månad. Utan kirurgi överlever emellertid endast ungefär hälften av patienterna med dissektion av typ A den första månaden efter den akuta händelsen. När det gäller patienter med typ B, överlevde emellertid 80-90% av patienterna det första året på rent läkemedelsbehandling.